Escala de Fisher Modificada
Escala de Fisher Modificada para Hemorragia Subaracnoidea (Claassen, 2001)
Escala revisada por Claassen et al. em 2001, que aprimora a escala de Fisher original para melhor predição de vasoespasmo e infarto cerebral tardio após hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). Classifica de 0 a 4, incorporando a presença de hemorragia intraventricular (HIV) como fator de risco independente e eliminando a paradoxal inversão de risco entre graus 3 e 4 da escala original.
Categorias
Ausência de sangue no espaço subaracnoideo e nos ventrículos em TC de crânio. Apesar da suspeita clínica, TC não demonstra hemorragia. Risco de vasoespasmo sintomático muito baixo.
Punção lombar se forte suspeita clínica. Angiografia se punção lombar positiva. Se confirmado HSA, monitorar em UTI.
- TC sem hiperdensidade nos espaços subaracnoideos
- Ventrículos sem conteúdo hemorrágico
Camada fina de sangue subaracnoideo (< 1 mm de espessura nas cisternas) sem hemorragia intraventricular bilateral. Risco de vasoespasmo sintomático baixo (aproximadamente 15-24%).
UTI. Tratamento do aneurisma. Nimodipina. Monitoramento com Doppler transcraniano seriado.
- HSA fina (< 1 mm) nas cisternas basais ou fissuras
- Sem sangue intraventricular bilateral
Camada fina de sangue subaracnoideo (< 1 mm) com hemorragia intraventricular bilateral associada. Risco intermediário de vasoespasmo sintomático (aproximadamente 33%).
UTI. Tratamento precoce do aneurisma. Nimodipina. Monitoramento de vasoespasmo e hidrocefalia. Considerar DVE se hidrocefalia.
- HSA fina nas cisternas basais
- Sangue intraventricular bilateral (ventrículos laterais)
Coágulo cisternal ou camada espessa de sangue subaracnoideo (>= 1 mm) sem hemorragia intraventricular bilateral. Alto risco de vasoespasmo sintomático (aproximadamente 33%).
UTI neurocirúrgica. Tratamento precoce do aneurisma (< 24-72h). Nimodipina 60mg 4/4h por 21 dias. Monitoramento intensivo de vasoespasmo com Doppler transcraniano diário.
- HSA espessa (>= 1 mm) nas cisternas basais ou fissuras
- Coágulos localizados em cisternas
- Sem sangue intraventricular bilateral
Coágulo cisternal espesso (>= 1 mm) com hemorragia intraventricular bilateral. Categoria de maior risco da escala. Risco mais elevado de vasoespasmo sintomático e infarto cerebral tardio (aproximadamente 40%).
UTI neurocirúrgica. Tratamento precoce do aneurisma. DVE se hidrocefalia. Nimodipina. Monitoramento intensivo. Considerar angioplastia profilática ou terapia intra-arterial se vasoespasmo refratário.
- HSA espessa nas cisternas basais
- Sangue intraventricular bilateral
- Possível hidrocefalia aguda
- Coágulo intraventricular volumoso
Tabela de referencia rapida
| Categoria | Risco | Conduta |
|---|---|---|
| 0 — Sem HSA ou HIV | Minimo | Punção lombar se forte suspeita clínica. Angiografia se punção lombar positiva. Se confirmado HSA, monitorar em UTI. |
| 1 — HSA fina sem HIV | Baixo | UTI. Tratamento do aneurisma. Nimodipina. Monitoramento com Doppler transcraniano seriado. |
| 2 — HSA fina com HIV | Moderado | UTI. Tratamento precoce do aneurisma. Nimodipina. Monitoramento de vasoespasmo e hidrocefalia. Considerar DVE se hidrocefalia. |
| 3 — HSA espessa sem HIV | Alto | UTI neurocirúrgica. Tratamento precoce do aneurisma (< 24-72h). Nimodipina 60mg 4/4h por 21 dias. Monitoramento intensivo de vasoespasmo com Doppler transcraniano diário. |
| 4 — HSA espessa com HIV | Muito alto | UTI neurocirúrgica. Tratamento precoce do aneurisma. DVE se hidrocefalia. Nimodipina. Monitoramento intensivo. Considerar angioplastia profilática ou terapia intra-arterial se vasoespasmo refratário. |
Referencias
- Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001;32(9):2012-2020.
- Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery. 2006;59(1):21-27.
- Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
Perguntas Frequentes
Por que a Fisher Modificada é melhor que a original?
A escala de Fisher Modificada resolve duas limitações da original: (1) elimina a inversão paradoxal de risco entre graus 3 e 4 (na original, grau 4 tinha menor risco que grau 3), e (2) incorpora a hemorragia intraventricular como fator de risco independente para vasoespasmo, o que a original ignorava. Na escala modificada, o risco de vasoespasmo aumenta progressivamente de 0 a 4.
O que é o infarto cerebral tardio (DCI)?
O infarto cerebral tardio (Delayed Cerebral Ischemia / DCI) é a principal complicação tardia da HSA aneurismática, ocorrendo tipicamente entre 4 e 14 dias após o sangramento inicial. É causado pelo vasoespasmo cerebral, que reduz o fluxo sanguíneo e pode causar isquemia irreversível. A prevenção inclui nimodipina, euvolemia e monitoramento com Doppler transcraniano.