Escala de Fisher
Escala de Fisher para Hemorragia Subaracnoidea (1980)
Escala desenvolvida por Fisher et al. em 1980 para graduar a quantidade e distribuição de sangue no espaço subaracnoideo em TC de crânio sem contraste, após ruptura de aneurisma intracraniano. Classifica de grau 1 a 4 e é utilizada para predizer o risco de vasoespasmo cerebral sintomático, principal complicação tardia da hemorragia subaracnoidea (HSA).
Categorias
TC de crânio sem evidência de sangue no espaço subaracnoideo. Apesar da punção lombar positiva ou da suspeita clínica, a TC não demonstra hemorragia. Baixo risco de vasoespasmo sintomático.
Investigação complementar com punção lombar se forte suspeita clínica. Angiografia para pesquisa de aneurisma. Monitoramento em UTI.
- TC sem hiperdensidade nos espaços subaracnoideos
- Cisternas basais, fissuras e sulcos sem sangue detectável
Hemorragia subaracnoidea difusa com camada fina de sangue (< 1 mm de espessura) nas cisternas e fissuras. Sem coágulos e sem sangue intraventricular. Risco intermediário-baixo de vasoespasmo.
Internação em UTI. Angiografia para pesquisa e tratamento de aneurisma. Monitoramento de vasoespasmo com Doppler transcraniano.
- Hiperdensidade fina difusa (< 1 mm) nas cisternas basais
- Sangue nas fissuras sylvianas e inter-hemisférica
- Sem coágulos localizados
Presença de coágulo localizado ou camada espessa de sangue (>= 1 mm) nas cisternas basais ou fissuras. Alto risco de vasoespasmo cerebral sintomático. Este é o grau com maior associação com vasoespasmo grave.
Internação em UTI. Tratamento precoce do aneurisma (embolização ou clipagem). Nimodipina profilática. Monitoramento intensivo de vasoespasmo.
- Coágulo localizado em cisterna ou fissura
- Camada espessa de sangue >= 1 mm nas cisternas basais
- Hiperdensidade densa nas fissuras sylvianas
Presença de sangue intraventricular ou hematoma intraparenquimatoso, com ou sem HSA difusa. Associado a pior prognóstico geral, porém risco de vasoespasmo similar ou menor que o grau 3.
UTI neurocirúrgica. Considerar derivação ventricular externa (DVE) se hidrocefalia. Tratamento do aneurisma e monitoramento de vasoespasmo.
- Sangue intraventricular (terceiro e/ou quarto ventrículos, ventrículos laterais)
- Hematoma intraparenquimatoso associado à HSA
- Hidrocefalia aguda obstrutiva
Tabela de referencia rapida
| Categoria | Risco | Conduta |
|---|---|---|
| 1 — Sem sangue detectado | Baixo | Investigação complementar com punção lombar se forte suspeita clínica. Angiografia para pesquisa de aneurisma. Monitoramento em UTI. |
| 2 — Sangue difuso fino (< 1 mm) | Moderado | Internação em UTI. Angiografia para pesquisa e tratamento de aneurisma. Monitoramento de vasoespasmo com Doppler transcraniano. |
| 3 — Coágulo localizado ou camada espessa (>= 1 mm) | Alto | Internação em UTI. Tratamento precoce do aneurisma (embolização ou clipagem). Nimodipina profilática. Monitoramento intensivo de vasoespasmo. |
| 4 — Hemorragia intraventricular ou intraparenquimatosa | Muito alto | UTI neurocirúrgica. Considerar derivação ventricular externa (DVE) se hidrocefalia. Tratamento do aneurisma e monitoramento de vasoespasmo. |
Referencias
- Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9.
- Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified fisher scale. Neurosurgery. 2006;59(1):21-27.
Perguntas Frequentes
Por que o Fisher grau 3 tem maior risco de vasoespasmo que o grau 4?
O Fisher grau 3 (coágulo cisternal espesso) tem a maior correlação com vasoespasmo sintomático porque o coágulo em contato direto com as artérias do polígono de Willis libera produtos de degradação da hemoglobina (oxi-hemoglobina, endotelina) que causam vasoconstrição prolongada. No grau 4, o sangue intraventricular ou intraparenquimatoso não tem o mesmo contato íntimo com as artérias basais.
Qual a diferença entre a Escala de Fisher e a Fisher Modificada?
A escala de Fisher original (1980) tem 4 graus e apresenta limitação por não ter gradação linear de risco (grau 4 paradoxalmente tem menor risco de vasoespasmo que grau 3). A escala de Fisher Modificada (Claassen 2001) tem 5 graus (0-4) e incorpora HSA espessa + hemorragia intraventricular como categoria de maior risco, melhorando a predição de vasoespasmo.