Plantilla de informe

Plantilla de informe — Tomografía computarizada de colonoscopia virtual

Plantilla de informe de tomografía computarizada de colonoscopia virtual — cuerpo clínico en pt-BR con marcadores [...] para los hallazgos específicos del examen.

Cuándo solicitar

La TC torácica evalúa parénquima pulmonar, mediastino, pleura, vía aérea y esqueleto torácico. Indicada para tos crónica, hemoptisis, nódulos pulmonares, estadificación oncológica, enfermedad intersticial y sospecha de TEP (angio-TC). Para nódulos incidentales, aplicar Lung-RADS o Fleischner.

Qué evaluar

  • Nódulos: número, tamaño, densidad (sólido/subsólido), localización, características.
  • Patrón intersticial: reticular, vidrio esmerilado, panalización, bronquiectasias de tracción.
  • Vía aérea, mediastino y ganglios mediastínicos (estaciones IASLC).
  • Pleura: derrame, engrosamiento, placas, masa.
  • Vasos pulmonares (incluyendo defectos de llenado en angio-TC para TEP).

Plantilla interactiva

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COLONOSCOPIA VIRTUAL (COLONOGRAFIA POR TC) Técnica: Multislice, após preparo intestinal e insuflação cólica. Foi administrado não foi administrado contraste iodado endovenoso. Realizadas reconstruções para avaliação endoluminal do cólon. Análise: Cólon visualizado em toda sua extensão, apresentando redundâncias, principalmente no sigmoide e cólon direito. O calibre, a distensibilidade e as haustrações estão preservadas. Reto com aspecto morfológico habitual ao método. Não se caracterizam pólipos, lesões estenosantes ou infiltrativas. Divertículos cólicos, com predomínio no . Formação polipóide séssil pediculada plana de mm no cólon . Lesão estenosante com extensão aproximada de cm no colon . Demais achados ( extra-cólicos ): Conclusão: - Exame nos limites da normalidade/ ######Diverticulose cólica. Observação: A colonoscopia virtual ( Colonografia por TC) está incluída nas diretrizes de rastreamento de pólipos e câncer colorretal em diversas sociedade médicas internacionais, incluindo a American Cancer Society e a US Preventive Services Task Force (USPSTF). O objetivo primário do método é a pesquisa de lesões polipóides com dimensões a partir de 6 mm. Não faz parte do seu escopo a detecção de micropólipos (dimensões abaixo de 5 mm), clinicamente não significativos em um contexto de rastreamento populacional, bem como a detecção de hemorróidas, úlceras, telangiectasias ou alterações inflamatórias da mucosa. A avaliação das estruturas extracólicas é limitada neste protocolo tomográfico. Referências bibliográficas: Screening for Colorectal Cancer. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315:2564-2575. CT colonography: accuracy, acceptance, safety and position in organised population screening.de Haan MC, et al. Gut 2015; 64:342-50.
Plantilla en portugués brasileño (lenguaje clínico de informe). Adáptala al protocolo del servicio. No es consejo médico — el médico revisa, edita y firma.

Cómo usar

  • Sustituye cada [...] por la medición o el descriptor del examen.
  • Adapta la conclusión a tu protocolo de servicio antes de firmar.
  • Usa el modelo como punto de partida — no como reemplazo de la revisión médica.
  • En Laudos.AI, dicta los hallazgos en habla natural y la IA estructura un texto en este formato para revisión.

Preguntas frecuentes

Lung-RADS — ¿cuándo aplicar?
En cribado de cáncer de pulmón con TC de baja dosis en pacientes elegibles (edad/tabaquismo según protocolo USPSTF). No aplicar a TC diagnóstica fuera del cribado.
Nódulo incidental fuera de cribado — ¿qué guía?
Criterios de la Fleischner Society (2017) — orientan seguimiento por tamaño, sólido vs subsólido y riesgo del paciente.
¿Cuándo angio-TC para TEP?
Probabilidad clínica (Wells/Geneva) intermedia o alta, o dímero D positivo en baja probabilidad. Estudio de elección en hemodinámicamente estables.

Referencias

  • ACR Lung-RADS 2022.
  • MacMahon H et al., Radiology 2017 (Fleischner).

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