A angiotomografia pulmonar (angio-TC) utiliza protocolo com bolus-tracking na artéria pulmonar principal (threshold 100-150 UH). Contraste iodado em bolus rápido (4-5 mL/s), aquisição helicoidal com colimação fina (0,5-1 mm). O timing é crítico: opacificação precoce demais mostra artefatos de mistura; tardia demais, lavagem do contraste.
A gravidade é avaliada por: índice de obstrução vascular (escore de Qanadli), relação VD/VE >1,0 (sobrecarga do ventrículo direito), retificação ou abaulamento do septo interventricular para a esquerda, refluxo de contraste para veias hepáticas e veia cava inferior. Estes sinais indicam cor pulmonale agudo e TEP de alto risco.
TEP agudo: defeito de enchimento central, aumento do calibre vascular, ângulo agudo com parede. TEP crônico: defeito de enchimento excêntrico/mural, diminuição do calibre vascular, calcificação do trombo, bandas/membranas intraluminais (webs), dilatação de artérias brônquicas (neovascularização), padrão mosaico do parênquima.
A cintilografia ventilação/perfusão é preferível em: pacientes com alergia a contraste iodado, insuficiência renal (TFG <30), gestantes (menor dose de radiação mamária), e suspeita de TEP crônico hipertensivo (complementar à angio-TC). A cintilografia SPECT-CT aumenta a acurácia em relação à planar.
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