Critérios de Fleischner
Critérios de Fleischner para Nódulos Pulmonares Incidentais (Fleischner Society, 2017)
Diretrizes da Fleischner Society (atualização de 2017) para manejo de nódulos pulmonares incidentais detectados em TC de tórax em pacientes >= 35 anos sem câncer conhecido. Diferente do Lung-RADS (usado em rastreamento), os critérios de Fleischner aplicam-se a nódulos encontrados incidentalmente em TCs realizadas por outras indicações. Consideram tamanho, tipo (sólido, subsólido, vidro fosco puro), número (único ou múltiplo) e fatores de risco do paciente.
Categorias
Nódulos sólidos com diâmetro médio inferior a 6 mm. Risco de malignidade extremamente baixo (< 1%). Em pacientes de baixo risco, não há indicação de seguimento. Em pacientes de alto risco, seguimento opcional em 12 meses.
Baixo risco: sem seguimento de rotina. Alto risco: TC opcional em 12 meses.
- Nódulo sólido < 6 mm de diâmetro médio
- Morfologia tipicamente benigna (arredondado, margens lisas)
Nódulos sólidos com diâmetro médio entre 6 e 8 mm. Risco de malignidade baixo, porém seguimento é recomendado. A conduta difere conforme o risco do paciente e se o nódulo é único ou múltiplo.
Único, baixo risco: TC em 6-12 meses, depois considerar TC em 18-24 meses. Único, alto risco: TC em 6-12 meses, depois TC em 18-24 meses. Múltiplos: TC em 3-6 meses, depois TC em 18-24 meses.
- Nódulo sólido entre 6 e 8 mm de diâmetro médio
- Avaliar morfologia: bordas regulares vs irregulares
- Avaliar localização: lobo superior tem maior risco
Nódulos sólidos com diâmetro médio superior a 8 mm. Risco significativo de malignidade. Requerem avaliação mais agressiva com TC em 3 meses, PET-CT ou biópsia, dependendo da probabilidade clínica e características morfológicas.
TC em 3 meses, PET-CT ou biópsia conforme probabilidade clínica. Considerar risco morfológico (margens espiculadas, localização em lobo superior, componente sólido).
- Nódulo sólido > 8 mm de diâmetro médio
- Avaliar cuidadosamente morfologia e tempo de duplicação
- Correlacionar com fatores de risco (tabagismo, história familiar, exposição)
Nódulo em vidro fosco puro (ground-glass nodule) < 6 mm. Risco extremamente baixo de malignidade. Frequentemente representam hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) ou achados benignos transitórios.
Sem indicação de seguimento de rotina.
- Opacidade em vidro fosco pura < 6 mm
- Sem componente sólido
- Frequentemente achado transitório
Nódulo em vidro fosco puro >= 6 mm. Pode representar hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo (tipo lepídico). Crescimento lento, com tempo de duplicação frequentemente > 800 dias.
TC em 6-12 meses para confirmar persistência. Se persistente, TC a cada 2 anos por mínimo de 5 anos. Crescimento ou desenvolvimento de componente sólido indicam biópsia.
- Opacidade em vidro fosco pura >= 6 mm persistente
- Sem componente sólido mensurável
- Avaliar estabilidade em exames seriados
Nódulo subsólido com componente tanto em vidro fosco quanto sólido. Maior probabilidade de malignidade entre os tipos de nódulos subsólidos, especialmente se componente sólido >= 6 mm. Podem representar adenocarcinoma invasivo ou minimamente invasivo.
TC em 3-6 meses para confirmar persistência. Se persistente com componente sólido < 6 mm: TC anual por 5 anos. Se componente sólido >= 6 mm: PET-CT ou biópsia. Nódulos parcialmente sólidos persistentes > 6 mm são altamente suspeitos.
- Opacidade com componente em vidro fosco e componente sólido
- Medir componente sólido separadamente (determina prognóstico)
- Componente sólido >= 6 mm tem maior risco de invasão
- Componente sólido crescente é achado de alta suspeição
Tabela de referencia rapida
| Categoria | Risco | Conduta |
|---|---|---|
| Sólido < 6 mm — Nódulo sólido < 6 mm (único ou múltiplo) | Minimo | Baixo risco: sem seguimento de rotina. Alto risco: TC opcional em 12 meses. |
| Sólido 6-8 mm — Nódulo sólido 6-8 mm | Baixo | Único, baixo risco: TC em 6-12 meses, depois considerar TC em 18-24 meses. Único, alto risco: TC em 6-12 meses, depois TC em 18-24 meses. Múltiplos: TC em 3-6 meses, depois TC em 18-24 meses. |
| Sólido > 8 mm — Nódulo sólido > 8 mm | Moderado | TC em 3 meses, PET-CT ou biópsia conforme probabilidade clínica. Considerar risco morfológico (margens espiculadas, localização em lobo superior, componente sólido). |
| Vidro fosco < 6 mm — Nódulo em vidro fosco puro < 6 mm | Minimo | Sem indicação de seguimento de rotina. |
| Vidro fosco >= 6 mm — Nódulo em vidro fosco puro >= 6 mm | Baixo | TC em 6-12 meses para confirmar persistência. Se persistente, TC a cada 2 anos por mínimo de 5 anos. Crescimento ou desenvolvimento de componente sólido indicam biópsia. |
| Parcialmente sólido — Nódulo parcialmente sólido (part-solid) | Alto | TC em 3-6 meses para confirmar persistência. Se persistente com componente sólido < 6 mm: TC anual por 5 anos. Se componente sólido >= 6 mm: PET-CT ou biópsia. Nódulos parcialmente sólidos persistentes > 6 mm são altamente suspeitos. |
Referencias
- MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243.
- Defined Fleischner Society. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722.
- Bankier AA, MacMahon H, Goo JM, et al. Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2017;285(2):584-600.
Perguntas Frequentes
Qual a diferença entre Fleischner e Lung-RADS?
Os critérios de Fleischner aplicam-se a nódulos pulmonares incidentais encontrados em TCs realizadas por outras indicações em pacientes >= 35 anos sem câncer conhecido. O Lung-RADS se aplica a nódulos encontrados em TC de baixa dose de rastreamento em populações de alto risco para câncer de pulmão (tabagistas). Os limiares de tamanho e condutas diferem entre os dois sistemas.
O que define paciente de alto risco nos critérios de Fleischner?
Fatores de alto risco incluem: história de tabagismo atual ou prévio, exposição ao amianto ou radônio, história familiar de câncer de pulmão em parente de primeiro grau, morfologia suspeita do nódulo (margens espiculadas, localização em lobo superior), e tipo histológico em paciente com câncer prévio. A presença de um ou mais fatores pode alterar a conduta.
Por que nódulos < 6 mm geralmente não precisam de seguimento?
A atualização de 2017 da Fleischner Society elevou o limiar de seguimento de 4 mm para 6 mm baseada em evidências mostrando que nódulos < 6 mm têm risco de malignidade < 1%, especialmente em pacientes de baixo risco. O seguimento desses nódulos gera ansiedade, custos e exposição à radiação desproporcionais ao benefício clínico.